FORMULARIO PARA LA SUSCRIPCIÓN COMO SOCIO COLABORADOR CON LA ASOCIACIÓN EN DEFENSA DE LA VIDA HUMANA (ADEVIDA)
Apellidos:....................................................................................................................................................
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Distrito Postal:...........................
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País:..............................................
Deseo colaborar con la Asociación en Defensa de la Vida Humana y recibir información.
-
Me comprometo en satisfacer la cantidad
de
...................................... €. cuyo cobro ruego se
efectúe por medio de:
( ) Recibo domiciliado a través de banco o caja.
( ) Otro medio (indicar)
...............................................................................................................................
............................................. a ............... de ........................................ de ...................
firma
AUTORIZACIÓN PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DEL RECIBO:
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Distrito Postal:...........................
Provincia:...............................................................................
País:..............................................
Autorizo al Banco/Caja de Ahorros
..................................................................................................
con
dirección en
............................................................................................................
Agencia nº................
Ciudad:................................................................... para que, hasta
nuevo aviso, se sirva pagar con
cargo a mi cuenta/libreta nº __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ los
recibos que presente al cobro la ASOCIACIÓN EN DEFENSA DE LA VIDA HUMANA,
correspondiente a mi cuota de asociado colaborador por importe de
................................ €.
anuales (en letra............................................................................................................................................
......................................................................................... €. anuales).
............................................. a ............... de ........................................ de ...................
firma
Enviar a la siguiente dirección:
Asociación en Defensa de la Vida Humana (ADEVIDA)
C/Campomanes, 10 1º Izqda.
28013 Madrid
España
Para cualquier consulta, telefonea al (34) 91
548 25 26 o
envíanos un correo electrónico,
gustosamente te atenderemos.